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一文掌握肺多发磨玻璃结节诊治策略

撰文 | 玉酱

肺结节究竟要不要治？肺结节和肺癌什么关系？相信这都是大家十分关心的问题。 首都医科大学宣武医院胸外科医疗组长刘宝东教授 为大家详细介绍了肺多发磨玻璃结节（GGN）的诊治策略，医学界特此整理，以飨读者。

肺多发GGN是什么？ 刘宝东教授表示，肺结节是临床非常重视的一个问题，尤其是肺多发GGN。肺多发GGN 为多中心起源，但不属于肿瘤-淋巴结-转移（TNM）分期中的T3或T4，应以多原发肺癌（MPLC）处理。99%的肺多发GGN组织学类型为腺癌，术后5年无病生存（DFS）率较高，与单发1期肺腺癌相当。 注：MPLC指同一个体，一侧或双侧肺内不同部位，同时或先后发生两个或以上的原发性肺癌，组织学类型可以相同或不同。 临床上目前对GGN认识中还存在很多问题。 第一 ，GGN的自然转归全貌不详； 第二 ，诊断标准尚不统一，美国癌症联合会（AJCC）、国际抗癌联盟（UICC）及国际肺癌研究协会（IASLC）即俗称的“3C”尚未达成一致意见。 GGN现有诊断方法包括影像学、病理学手段。治疗手段很多，有抗炎、观察、外科手术、立体定向放疗（SBRT）、射频消融（RFA）、靶向、化疗和中药等。 从组织病理学水平来看，20%~30%手术切除的GGN是多发GGN。 GGN跟肺癌的相关性，主要与结节大小和密度相关。 越大的GGN恶性可能越高，直径＞20mm的GGN有50%以上是恶性的；直径＜4mm者恶性率则不足1%。 随着密度增加，GGN恶性概率也不断增高 ，尤其是混合型GGN（mGGN），60%以上都是恶性；纯GGN（pGGN）则恶性概率较低。 经过系统观察，目前认为 GGN主病灶（即最大结节）的最大径和实性成分比（CTR） 是医生判断结节良恶性和手术时机的参考依据。 结节形态 也是重要判断指标，如出现胸膜牵拉、胸膜凹陷征伴微积液、兔耳征、毛刺、分叶、血管纠集征、空泡征、蜂巢征、支气管充气征和树枝征等影像学表现，则提示需要临床处理，特别是空泡征。 欧美GGN诊断标准可参考下表： 表1 欧美GGN诊断标准 注：ATS：美国胸科协会；ERS：欧洲呼吸学会

发现GGN，下一步怎么办？

我国对于GGN的处理原则更贴近日本经验，与欧美则有很大区别。按照日本指南中规定的处理原则，如果结节实性成分增加或结节增大，考虑手术处理。

图1 日本指南中GGN处理流程图

特整理 肺 多 发GGN处理流程图 如下，一图概括 GGN诊治策略，如有需要请务必保存！

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GGN的治疗：手术、放疗和消融

根据一份 全球问卷调查，81%的外科医生倾向于手术治疗肺结节，54%的肿瘤科医生和45%的放疗科医生也建议手术； 97%的医生采用PET-CT排除远处转移，55%用MRI排除脑转移； 63%的医生建议做术前病理； 66%建议做基因检测。 关于多发GGN到底需不需要活检，临床上尚未达成统一意见。建议活检的医生认为，需要通过活检确认结节病理情况，只有癌才需要治疗，甚至还应做基因检测；不建议活检的医生则考虑良性疾病也需要治疗，无需通过活检确认性质，何况还会增加并发症的几率（GGN穿刺活检并发症几率高于实性结节），基因检测更是不必要的。随机对照临床研究显示， 肺结节中真正确诊为肺癌的不超过5%，结节中良性疾病手术率大约是30%。 关于分期，多发GGN建议T分类由最高的T病灶决定，括号内为肿瘤数目或m表示多灶特点，N和M分类适用于所有病灶：例如T1a（3）N0M0或T1b（m）N0M0。 手术治疗

从下 表可见，多发GGN手术疗效明显优于其他原发肺癌、多原发肺癌，术后 最高5年总生存（OS）率可达100% ，预后令人满意。

表2 不同型肺癌术后OS%对比 GGN手术原则：

同侧同肺叶 ——肺叶切除

同侧不同肺叶 ——

全肺切除（预后差）

肺叶+肺叶

肺叶+亚肺叶

亚肺叶+亚肺叶

不同侧肺叶 ——同期或分期切除

术后残留小结节一般不影响预后。大多pGGN，尤其5mm以下结节，原则上不需要处理。pGGN淋巴结转移率也很低，基本是0。如果GGN中有部分实性成分，会存在10%左右的淋巴结转移率。CTR是GGN淋巴结转移的重要预测因素。 SBRT

除 手术外，GGN还可通过SBRT治疗。 一项研究显示，GGN经SBRT治疗后远处转移率有增加趋势，但未能给出解释。 另一项中位随访40个月的研究显示，CTR≤0.5时，3年肿瘤特异生存（CSS）率和OS率都是100%。

RFA RF A属于GGN的精准治疗方式。 日本一项纳入33例GGN成分≥50%的肺腺癌研究，随访42个月显示，1年、3年和5年的OS率分别为100%、96.4%和96.4%，CSS都是100%。

责任编辑：Sheep

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